お名前-name- ＊

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電話番号-tel-＊

希望スタッフ-staff-＊
---ひろきあきらゆうじ（ゆうたとご注意ください）ゆうた（ゆうじとご注意くさだい）あさひさとし指名無しゆ～や

コース-course-＊
---@-添い寝・デートＳコース-date-ショート添い寝・デートＳコース120分（9,000円）ショート添い寝・デートＳコース150分（12,000円）@@-泊り添い寝・デートLコース-long-泊りショートロングＳＬコース9時間（15,000円）泊りロングＬコース12時間（18,000円）@@-Ｍコース-massage-Mコース90分（9,000円）Mコース120分（12,000円）@@-Ｅコース-ejaculation by hand-Eコース90分（9,000円）Eコース120分（12,000円）@

オプション
 軽マッサ（ショート・添い寝・デート）＋3,000円 Ｅプラス（もみもみコース）＋3,000円 もみもみプラス（Ｅコース）＋3,000円 Ｅプラス（泊りロング・添い寝・デート）＋3,000円 ボディトゥボディマッサージ（泊りロング・添い寝・デート）＋3,000円 もみボディ３点スペシャル（泊りコース）＋8,000円※その他、ご希望がありましたら下記欄へ記載またはお問い合わせください。

場所＊

予約日＊

※携帯電話の方は、お手数ですが日付を直接ご入力ください（例　2015-10-10）。

希望開始時間＊

※携帯電話の方は、お手数ですが時間を直接ご入力ください（例　20：30）。

その他ご要望・連絡事項
第二希望のスタッフなどいたらご記入ください。